PLÁNUJETE TĚHOTENSTVÍ?
Zdravý způsob života je v současnosti často diskutovaným tématem. Lidská populace se stává zdravotně uvědomělejší díky velkému množství informací v médiích, která se široce zabývají nejen problémy společenskými, ale též otázkami zdraví a sexuality. Popularizace pohybu a zdravé stravy, které jsou nezbytné k udržení zdraví a štíhlé postavy, nabyla nebývalého rozmachu. Důsledkem objevování tajemství života, úspěchů lékařské vědy a masivního rozšíření komunikačních médií, je rozsáhlý přístup k moderním informacím a proto se ve zvýšené míře klade důraz spíše na prevenci než na léčbu. Proč zdůrazňujeme přípravu na otěhotnění? Zejména proto, že z pohledu plánovaného těhotenství se musí eliminovat zdravotní rizika před samotným početím. Zlepšení životních podmínek, lepší výživa a zdraví populace, léčba a kontrola chronických onemocnění (chudokrevnost, ledvinové a srdeční choroby apod.) přináší ovoce. Jedním z důvodů poklesu mateřské a novorozenecké úmrtnosti v souvislosti s graviditou a porodem je právě důraz na prevenci. Lze očekávat, že zdravá žena bude rodit zdravé děti. S rozvojem léčby dříve obtížně léčitelných onemocnění jako jsou vrozené či získané srdeční vady, cukrovka, choroby jater a ledvin, stoupá počet „rizikově“ gravidních žen, které vyžadují zvýšený lékařský dohled.
1. měsíc
Z hlediska správného vývoje jednotlivých orgánů a končetin plodu, a tím i osudu celého těhotenství, je nejrizikovější první trimestr, tj. první tři měsíce. Je vhodné vysadit všechny léky, s výjimkou životně důležitých. Na tomto místě ovšem považuji za důležité zmínit, že dogmatismus je také škodlivý. Tableta léku při nesnesitelné bolesti hlavy či zvýšené teplotě nemůže ohrozit ženu plánující těhotenství, naopak může zabránit daleko větším fyzickým i psychickým škodám.
2. měsíc
Od chvíle, kdy se oplodněné vajíčko zanoří do děložní sliznice, začíná probíhat rychlý vývoj embrya. Na konci 8. týdne má zárodek téměř všechny hlavní orgány vyvinuté a lze vypozorovat vzdálenou podobu s lidským jedincem. Mezi hlavou a tělem vzniká zúžené místo, základ krku. Tělo má tvar písmene C. Na konci třetího týdne od oplodnění vzniká srdce a mozek, ve čtvrtém týdnu například končetiny a oči, v pátém až šestém týdnu vznikají vnitřní pohlavní orgány, mezi dolními končetinami se vyvyšuje hrbolek, který je základem pro vývoj zevních pohlavních orgánů. Na obličeji lze rozeznat budoucí oči, uši, nos. Na konci druhého měsíce dosahuje plod délky přibližně 3 cm. Zárodek se konečně začíná podobat člověku, předtím je velmi obtížné určit typ savce, který se vlastně má narodit!
3. měsíc
V průběhu třetího měsíce gravidity se zrychluje růst a vývoj orgánů zárodku. Koncem 12. týdne dosahuje délky okolo 9 cm a hmotnosti přibližně 30 gramů. Horní končetiny rostou rychleji než dolní a jsou na nich patrné malé prstíky. Rozměry budoucího dítěte lze spolehlivě hodnotit pomocí ultrazvukového vyšetření. Hlavním rozměrem je vzdálenost mezi vrcholem hlavičky a koncem páteře (temeno-kostrční vzdálenost). Změřením zárodku v tomto období lze s velkou přesností určit trvání těhotenství a předpokládaný termín porodu. U žen s nepravidelným menstruačním cyklem před oplodněním představuje ultrazvuk velkou výhodu, pomůže zbavit rozpaků z nejasného termínu porodu. Vzhledem k důležitým změnám a rychlému vývoji orgánů zárodku je nekomplikovaný průběh třetího měsíce rozhodující pro úspěšné pokračování těhotenství. Důkladně se vyhýbejte infekčním chorobám, zbytečnému užívání léků a nezdravému způsobu života!
4. měsíc
Po skončení období vývoje orgánů a končetin zárodku nastává proces zvětšování a dozrávání plodu (do konce třetího měsíce se o budoucím miminku mluví odborně jako o zárodku, dále až do porodu se nazývá plodem) a postupná příprava na samostatný život po narození. V průběhu 4. měsíce se vyvíjí svaly, kůže mění barvu a vzhled, na hlavičce se objevují jemné vlásky. Hmotnostní přírůstek plodu není veliký. V 16. týdnu plod váží přibližně 120 gramů a dosahuje délky asi 16 centimetrů. Rysy obličeje a celé tělo mají již velmi blízko k tomu, abychom mohli říci, že se jedná o miniaturního lidského jedince. V 15. týdnu těhotenství se tvoří lebeční kosti a od té doby je možné ultrazvukem zobrazit hlavičku plodu a měřit její tzv. biparietální průměr (nejširší příčný rozměr hlavičky měřený v místě za ušima), který používáme jako nejpřesnější měřítko hodnocení vývoje plodu a určení stáří těhotenství. Tohoto faktu se využívá zejména u žen, které měly před otěhotněním nepravidelný menstruační cyklus, k co nejpřesnějšímu stanovení termínu otěhotnění, podle kterého se stanoví termín porodu. Ultrazvukově se dále měří délka stehenní kosti, kontroluje se srdeční akce a pohyby plodu. Na ultrazvukové stanovení pohlaví plodu je zatím příliš brzy, budete si muset ještě chvilku (asi měsíc) počkat!
5. měsíc
V průběhu pátého lunárního měsíce úspěšně pokračuje další vývoj plodu. Zpomaluje se růst hlavičky, která nyní tvoří asi třetinu délky těla. Objevují se na ní zřetelnější vlásky a na rukou základy nehtů. Končetiny rostou do délky a zbytňuje svalová hmota. V tomto období můžete začít cítit pohyby plodu. Zpočátku můžete pociťovat zpočátku těžko diferencovatelné slabé kmitání v břiše, které je podobné pohybům ve střevech při špatném trávení. Poznat začátek vnímání pohybů plodu je zpravidla obtížné, hlavně pokud jste ještě nebyla těhotná. V době očekávání prvních pohybů je obvykle každý záchvěv v břiše netrpělivě považován za pohyb plodu. Nemějte však strach, jednou to spolehlivě poznáte a s pohyby plodu se budete po zbytek těhotenství každý den probouzet a usínat! Vnímání pohybu plodu nastává od chvíle, kdy je náraz plodu na dělohu tak silný, že může být přenesen stěnou dělohy a silnou břišní stěnou. Pohyby jsou vnímány nejdříve jen jako subjektivní pocit, který lze později spolehlivě potvrdit pohmatem po přiložení ruky na břicho v místě nad dělohou. Ve vyšších stadiích gravidity jsou dokonce vidět. Pokud jste v minulosti rodila, začínáte cítit pohyby již v období mezi 18. a 20. týdnem. Prožíváte-li těhotenství poprvé, vyčkejte ještě chvíli. Ucítíte je obvykle mezi 20. a 22. týdnem. Dřívější vnímání souvisí s vytenčením břišní stěny u ženy, která již rodila a také se zkušeností z předchozí gravidity, kdy již víte, jaké je „to“, co máte opravdu cítit.
Na konci 5. měsíce vypadá plod téměř jako miniatura normálního novorozence, ale jeho schopnost přežití mimo plodové vejce v děloze je vzhledem k nezralosti všech tkání a orgánů zatím nemožná. V období okolo 20. týdne těhotenství se standardně provádí důležité ultrazvukové vyšetření plodu, který je již tak velký, že na něm lze spolehlivě rozpoznat vnitřní orgány a končetiny. Ultrazvuk se v tomto stadiu gravidity využívá k odhalení viditelných vrozených vývojových vad. Výtěžnost vyšetření nezávisí jen na kvalitě ultrazvukového přístroje a erudici vyšetřujícího, ale také na vhodných anatomických podmínkách – množství plodové vody, na tloušťce tukové vrstvy na břiše těhotné ženy a na momentální poloze plodu. Vyšetření popisuje zejména mozek, srdce s odstupem velkých cév, játra, ledviny, duté orgány jako žaludek a močový měchýř, horní a dolní končetiny. Kontroluje se množství plodové vody, uložení placenty a známky potenciálního ohrožení plodu. Konec 5. měsíce je také ideálním obdobím pro ultrazvukové určení pohlaví plodu. Mnoho nastávajících maminek tohoto faktu velmi rádo využívá a žádá gynekologa o jeho určení. Chcete-li ovšem znát pohlaví, zeptejte se vyšetřujícího gynekologa na to, zda čekáte chlapečka nebo holčičku. Pokud mu to plod svým uložením v děloze dovolí, budete moci opustit oslovení „to“ dítě a začnete se s Vaším miminkem domlouvat již jako s konkrétním jedincem jasného pohlaví.
Koncem 5. měsíce je celková délka plodu asi 25 cm. Tento rozměr představuje přibližně polovinu délky plodu v období termínu porodu. Ve srovnání s délkou hmotnost zatím výrazně zaostává: koncem 5. měsíce dosahuje jen něco kolem 300 gramů, což představuje většinou méně než desetinu hmotnosti plodu v době porodu. Koncem 5. měsíce je tedy plod sice dost velký, ale přitom hubený. Další podstatný růst do délky a přibývání na váze plodu je teprve před Vámi!
6. měsíc
Na konci 6. měsíce je plod asi 30 cm dlouhý a váží přibližně 650 gramů. Nabírá na hmotnosti (obaluje se podkožním tukem) a postupně se zakulacuje. Zpomaluje se jeho růst do délky, zvětšují se naopak rozměry směrem do šířky. Mezi 20. a 24. týdnem plod poporoste jen o 5 cm, hmotnost se ovšem zvýší více než dvakrát! Vnitřní orgány se postupně vyvíjejí a dozrávají. Neustále pokračuje příprava na samostatný poporodní život. Ovšem novorozenec, který spatří světlo světa v období 6. měsíce, není natolik zralý, aby byl schopen přežití. Při podezření na hrozící předčasný porod (při krvácení z rodidel nebo při děložních kontrakcích, které způsobují předčasné otevírání porodních cest) je proto nutné neodkladné gynekologické vyšetření, na jehož základě se určí stupeň závažnosti potíží. Po vyšetření se stanoví příslušný léčebný postup bránící předčasnému porodu nezralého novorozence. Kolem 22. týdne těhotenství ucítí první pohyby plodu i žena, která je těhotná poprvé. Pohyby poznáte obvykle v klidu a projeví se jako jemné záchvěvy v břiše. Průběžné vnímání přítomnosti přiměřených pohybů je důležitou známkou toho, že se Vašemu děťátku daří v děloze stále dobře a nijak nestrádá. Intenzita pohybů je vnímána také v závislosti na tloušťce podkožního tuku břišní stěny. Máte-li silnější podkoží, tak jistě chápete, že zatím malý plod potřebuje v děloze větší sílu (která je vždy závislá na jeho velikosti a hmotnosti), aby byl schopen narazit do děložní stěny dostatečně silně na to, aby byl pohyb dobře cítit.
Růst plodu je možné sledovat ultrazvukem, který se ovšem nyní provádí spíše v případě podezření na komplikace. Koncem 6. měsíce lze poslouchat srdeční frekvenci plodu jednoduchým naslouchátkem – stetoskopem, který se přiloží na břišní stěnu nad dělohou v místě, kde se předpokládá umístění srdce plodu. Odlišení pulsu matky a plodových ozev je poměrně jednoduché, liší se intenzitou a frekvencí – plod má přibližně dvojnásobně rychlejší srdeční akci než matka. Zpočátku je sledování ozev plodu velmi obtížné, protože zvuk ve stetoskopu je jemný a tlumený. Poslech ozev plodu je kolem 24. týdne často neúspěšný, protože během vyšetření není možné zajistit potřebné absolutní ticho. Ve městech se totiž lékařské ordinace často nachází na frekventovaných místech v blízkosti rušných silnic. V současnosti lze ovšem i tuto „svízelnou“ situaci zvládnout díky technickému pokroku snadněji. Kromě stetoskopu lze totiž využít i malých přenosných přístrojů – vejdou se i do kapsy lékařského pláště, kterými se sledují srdeční ozvy plodu. Sonda přiložená na bříško maminky snímá, na základě odrazu zvuku (dopplerovský ultrazvukový jev), srdeční akci miminka. Její frekvence se zobrazí na displeji přístroje a současně je slyšitelná i navenek. Těmito „malými pomocníky“ je dnes vybavena již spousta gynekologických praxí.
V průběhu následujícího měsíce již není umístění gynekologické ambulance důležité, protože ozvy plodu jsou při vyšetření tak silné, že je lze bez potíží zachytit a odlišit od jiných zvuků i na hlučnějších místech.
7. měsíc
Koncem 7. měsíce těhotenství dosahuje děloha již takové velikosti, že pouhým pohmatovým břišním vyšetřením lze většinou spolehlivě určit momentální polohu plodu. Gynekolog musí často odpovídat na otázky některých nastávajících maminek, jejichž miminko není právě v této době v podélné poloze hlavičkou dolů. Tyto ženy mají zcela zbytečnou obavu z „nesprávného“ uložení miminka v děloze. Jedná se o předčasnou starost, protože plod je zatím poměrně malý a plodové vejce s plodovou vodou natolik prostorné, že je v této fázi gravidity pravidlem relativně volný pohyb a tím pádem i nestabilní poloha dítěte v děloze. Změna polohy je v tomto období tak běžná, že již při odchodu maminky z těhotenské poradny může být miminko uloženo zcela jinak, než určil gynekolog při vyšetření několik minut předtím.
Poslech srdečních ozev plodu při vyšetření stetoskopem přiloženým na stěnu břišní nad dělohu v místě, pod kterým očekáváme uložení hrudníku plodu se srdcem, již nepředstavuje větší problém. Důležitou podmínkou dobrého poslechu je přiměřená tloušťka podkožní tukové vrstvy na břiše. Na konci sedmého měsíce plod dosahuje přibližně dvojnásobku hmotnosti ve srovnání s koncem šestého měsíce. Může mít hmotnost až 1200 gramů a může vyrůst do celkové délky (od hlavičky k patičce) 35 centimetrů. S rozvojem lékařské vědy jdou ruku v ruce možnosti lékařů zachraňovat i předčasně narozené děti, které jsou velmi nezralé a nepřipravené pro život a nejsou proto schopné samostatné poporodní adaptace bez specializované a náročné intenzivní péče. Pomyslná hranice pro možnost záchrany předčasně narozeného dítěte v posledních desetiletích postupně klesá v závislosti na uplatňování nejnovějších vědeckých poznatků v praxi. V současnosti se za hranici případné možné záchrany předčasně narozeného dítěte považuje začátek 7. měsíce. Zdůrazňujeme ovšem, že se jedná o hranici pouze možné záchrany, která závisí na mnoha a mnoha příznivých předpokladech a proto rozhodně předčasně nejásejme a zůstaňme nohama pevně na zemi. Děti porozené v tomto období jsou sice drobné, ale přitom na první pohled vypadají jako dokonalé životaschopné miniatury miminka narozeného v očekávaném termínu porodu. Zdání ovšem klame. Organismus nezralého novorozence je totiž silně nezralý a na základě toho velmi citlivý na jakoukoli infekci. I přes veškerou antibiotickou a ostatní složitou léčbu proto jen těžko zvládá náročnou poporodní adaptaci. Z uvedených informací jednoznačně vyplývá, že nejlepším řešením předčasného porodu je jeho prevence. Jak můžete sama poznat hrozící předčasný porod? Typickým příznakem je bolestivost v podbřišku a děložní kontrakce, případně poševní krvácení různé intenzity. Závažným signálem je předčasný odtok plodové vody, který se někdy může zaměnit s nechtěným únikem malého množství moči. Barva plodové vody a moči je podobná, obvykle čirá nebo nažloutlá, ale množství vody bývá převážně větší. Také silnější fyziologický či naopak zánětlivý poševní výtok může napodobit odtok menšího množství plodové vody. Při pochybnostech navštivte svého lékaře, který nález posoudí a při průkazu odtoku vody Vás odešle do porodnice.
V případech, kdy se nedaří zastavit hrozící předčasný porod anebo přicházíte s velkými problémy k vyšetření pozdě (bolestivé a pravidelné děložní kontrakce nereagující na tlumící léčbu, silné a závažné děložní krvácení, odtok plodové vody spojený s infekcí uvnitř plodového vejce), nezbývá nic jiného, než dokončit předčasný porod extrémně nezralého novorozence. Tyto porody jsou centralizovány na gynekologicko-porodnických klinikách a odděleních s jednotkami intenzivní novorozenecké péče, kde jsou zajištěny maximální dostupné možnosti vyšetření a komplexní léčby v souladu se současnými světovými trendy.
8. měsíc
V osmém měsíci těhotenství se rozměry plodu dále zvětšují. Jeho hmotnost dosahuje až 1600 gramů a délka přibližně 40 centimetrů. Barva pokožky je světlejší a růžovější. Na hlavě jsou již narostlé vlásky a na prstech rukou a nohou jsou patrné jemné nehtíky. Rostoucí plod se dále zakulacuje a zesiluje se vrstva podkožního tuku. Pokračuje dozrávání a nitroděložní příprava na samostatný život. Potřebného stupně zralosti pro poporodní adaptaci ovšem stále není dosaženo a miminko potřebuje i nadále získávat výživu z placenty. Nastane-li předčasný porod v průběhu osmého měsíce, je nezralý novorozenec plně závislý na pomoci lékařů a sester novorozenecké jednotky intenzivní péče.
9. měsíc
Mezi 33. a 36. týdnem gravidity orgány plodu dále dozrávají a jejich funkce je již z větší části připravena pro samostatný život. Pokud se objeví problémy s adaptací, jsou obvykle mírné a léčebně dobře zvládnutelné. Z pohledu adaptace je jedinou nejistotou funkce plic, jejich zralost totiž nastává až po ukončení 34. týdne těhotenství. Na konci devátého měsíce má plod hmotnost více než 2500 gramů a délku okolo 45 centimetrů. Jeho uložení v děloze je poměrně stabilní.
Relativní nedostatek místa v dutině plodového vejce (zejména u prvorodiček a v případě velkých plodů) totiž brání přetáčení plodu. Plod je obvykle uložen v poloze podélné a na pánevní vchod naléhá hlavičkou anebo zadečkem (tzv. koncem pánevním). Obě tyto polohy jsou vhodné (naléhání hlavičkou je samozřejmě výhodnější) pro samovolný porod přirozenou cestou. V této době může být plod ovšem uložen, zejména u vícerodiček, i v poloze šikmé či dokonce příčné. Prostorná děloha vícerodičky je hřištěm, na kterém může plod volně a bez většího omezení „cvičit“ podle chuti. Dozrávající plod se postupně mění. Jemné chmýří z kůže pomalu mizí a vlásky dosahují již délky několika centimetrů. Nehtíky dorůstají až ke špičkám prstů a kůže získává růžovou barvu. Vrstva podkožního tuku se zesiluje a miminko se dále zakulacuje. Chlapečkové mají na konci devátého měsíce sestouplá varlata v šourku. Frekvence a intenzita pohybů koresponduje se stavem plodu, který může kopat nožičkami a bít pěstičkami na stěnu dělohy tak silně, že Vás mohou bolet žebra a dolní část hrudního koše. Střídání intenzity pohybů (zejména delší období spánku miminka u žen, které jsou zvyklé na vydatné pohyby) může být často příčinou nervozity a nejistoty. Pokud máte pocit, že jsou pohyby nedostatečné, navštivte ihned svého gynekologa, který poslechne srdeční ozvy plodu stetoskopem anebo použije k ověření srdeční akce ultrazvuk. Vyšetření Vás uklidní, potvrdí dobrý stav plodu a Vy budete moci dále (již bez nepříjemné nejistoty) vychutnávat všechny pozitivní momenty těhotenství.
10. měsíc
Na konci 10. měsíce je již miminko zralé a připravené na život po porodu. Dosahuje délky okolo 50 centimetrů a hmotnosti 3000 až 3500 gramů. Kůže je růžová, napjatá, pokrytá mazlavou bělavou hmotou – mázkem. Množství mázku se snižuje s blížícím se termínem porodu, proto ho miminka narozená po termínu porodu mají na těle mnohem méně. Jemné chmýří, které dříve pokrývalo celé tělo, zůstává už jen na zádech, nehtíky na ručkách přesahují špičky prstů a vlásky dosahují délky několika centimetrů. Rostoucí miminko má již v děloze méně místa k pohybu, a proto můžete cítit pohyby „mírněji“ než dosud.
Text: MUDr. Roman Chmel, Ph.D., MHA